איך אני יכולה לכתוב פת שחרור למורה?

אני משחררת את בתי *** מכיתה **
בשעה *** עקב *****

אני כתבתי ככה בזמנו
" אני (שם של הורה) אמא/אבא של (שם שלך) מאשר לשחרר את (השם שלך) מהסיבה (לכתוב סיבה)
תודה מראש (ואז חתימה של ההורה)"